様式第七（第九条関係）
特 定 施 設 使 用 届 出 書
年 月 日
公共下水道管理者 いわき市長 様
申 請 者 住 所 電話番号 氏名又は名称
及び法人にあっては 印 その代表者の氏名
下水道法第12条の3第2項（下水道法第25条の10第1項において準用する同法第12条の 3
下水道法第12条の3第3項（下水道法第25条の10第1項において準用する同法第12条の 3
第2項） 第3項）
工場又は事業場の名称 ※ 整 理 番 号
工場又は事業場の所在地 〒 ※ 受理年月日
特 定 施 設 の 種 類 ※ 施 設 番 号
△特 定 施 設 の 構 造 別紙１のとおり。 ※ 審 査 結 果
△特定施設の使用方法 別紙２のとおり。
△汚 水 の 処 理 の 方 法 別紙３のとおり。 ※ 備 考
△下 水 の 量 及 び 水 質 別紙４のとおり。 △用水及び排水の系統 添付資料３ のとおり。⑷
備考
１ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、 押印を省略することができる。
２ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用する こと。
様式第七（第九条関係）
３ ※印の欄には、記載しないこと。
